Hérnia de disco e radiculopatia: sintomas, diagnóstico e tratamento

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O que é uma hérnia de disco

Os discos intervertebrais ficam entre as vértebras. Eles participam da distribuição das cargas e permitem movimento entre os segmentos da coluna. Cada disco possui uma região periférica mais fibrosa, chamada ânulo fibroso, e uma região central com maior conteúdo de água, chamada núcleo pulposo. Essa estrutura se modifica ao longo da vida e responde ao envelhecimento, à genética, às cargas e a outros fatores biológicos.

Hérnia de disco é o deslocamento localizado de material discal além dos limites habituais do espaço entre as vértebras. Isso não significa que o disco inteiro “saiu do lugar”. Também não implica que ele precise ser mecanicamente “colocado de volta”.

A hérnia pode permanecer sem contato relevante com estruturas nervosas. Em outros casos, o material discal e a resposta inflamatória ao redor podem irritar ou comprimir uma raiz nervosa. Portanto, existe uma diferença entre:

• alteração do disco, que é anatômica;
• dor radicular, que se relaciona à irritação ou inflamação de uma raiz;
• radiculopatia, que representa alteração funcional dessa raiz e pode produzir déficit de força, sensibilidade ou reflexos.

Hérnias podem ocorrer nas regiões cervical, torácica ou lombar. As lombares e cervicais são as mais frequentes e concentram a discussão desta página. Hérnias torácicas são menos comuns e exigem interpretação própria, sobretudo quando existe possibilidade de comprometimento da medula.

Encontrar uma hérnia na ressonância não demonstra automaticamente que ela seja responsável pela dor. Alterações discais também aparecem em pessoas sem sintomas, e mais de um achado pode coexistir no mesmo exame.

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Como interpretar os termos do laudo

Os termos radiológicos descrevem a forma e a localização do disco. Eles são importantes para a comunicação entre profissionais, mas não funcionam como uma escala direta de sofrimento ou como uma lista automática de tratamentos.

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Quando a dor se estende para o membro: dor referida, dor radicular e radiculopatia

O local em que a dor é percebida não revela sozinho sua origem. Uma dor que vai para a perna ou para o braço pode ser referida, radicular ou estar relacionada a outra estrutura; por isso, esses fenômenos precisam ser diferenciados.

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Hérnia lombar e sintomas nas pernas

Quando uma hérnia lombar se relaciona a uma raiz nervosa, a dor pode se estender para nádega, coxa, perna ou pé. Formigamento, dormência, alteração de força e mudanças na marcha podem acompanhar o quadro.

A distribuição varia conforme a raiz envolvida e não precisa seguir um mapa perfeitamente delimitado. Algumas pessoas relatam piora ao sentar, curvar-se ou movimentar a coluna. Tossir ou espirrar pode aumentar temporariamente a dor por elevar a pressão ao redor das estruturas nervosas. Em outras pessoas, caminhar alivia ou agrava, e nenhum desses comportamentos confirma isoladamente a origem.

A perda de força pode se manifestar como dificuldade para elevar o pé, caminhar sobre os calcanhares ou pontas dos pés, estender o joelho ou realizar outro movimento específico. A limitação provocada pela dor, entretanto, pode parecer fraqueza sem representar perda neurológica verdadeira; o exame ajuda a distinguir essas situações.

A dor radicular associada a uma hérnia costuma ter comportamento diferente da claudicação neurogênica relacionada à estenose lombar. Nesta última, sintomas como peso, dor ou dormência tendem a surgir ou piorar ao ficar em pé e caminhar, com alívio variável ao sentar ou inclinar o tronco. Os padrões podem se sobrepor, e hérnia e estenose podem coexistir.

Para aprofundar manifestações regionais, consulte Dor lombar e ciática: causas, avaliação e tratamento. Quando a principal queixa for redução da distância de caminhada, veja também Estenose do canal lombar: sintomas, dificuldade para caminhar e tratamento.

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Hérnia cervical e sintomas nos membros superiores

Na região cervical, uma hérnia pode se relacionar a dor no pescoço com extensão para escápula, ombro, braço, antebraço ou mão. Também podem ocorrer formigamento, dormência, redução de força e mudança dos reflexos.

Dependendo da raiz envolvida, a pessoa pode perceber dificuldade para elevar ou rodar o braço, flexionar ou estender o cotovelo, movimentar o punho ou executar movimentos específicos dos dedos. A distribuição clínica apresenta variações e sobreposições; não é seguro identificar a raiz somente pelo dedo que formiga.

Sintomas no membro superior também podem ter origem no ombro, plexo braquial ou nervos periféricos, como o mediano no túnel do carpo e o ulnar no cotovelo. Em alguns pacientes, duas condições coexistem.

Informações regionais mais detalhadas estão em Dor cervical e dor irradiada para o braço: causas, avaliação e tratamento.

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Mielopatia cervical e síndrome da cauda equina

Radiculopatia, mielopatia e síndrome da cauda equina não são equivalentes. A distinção é importante porque a prioridade de investigação pode ser diferente.

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Outras condições podem produzir sintomas semelhantes

Nem toda dor que alcança um braço ou uma perna decorre de hérnia. Entre os diagnósticos que podem precisar ser considerados estão:

• dor referida por músculos, discos ou articulações da coluna;
• estenose degenerativa do canal, recesso ou forame;
• alterações do ombro ou quadril;
• problemas em joelho, cotovelo, punho ou outras articulações;
• síndrome do túnel do carpo e neuropatia ulnar;
• outras neuropatias periféricas, incluindo neuropatia diabética;
• doenças do plexo braquial ou lombossacral;
• alterações vasculares;
• condições neurológicas centrais;
• doenças inflamatórias, infecciosas ou tumorais em contextos selecionados.

Mais de uma condição pode coexistir. Por exemplo, uma pessoa pode ter uma hérnia cervical e síndrome do túnel do carpo, ou uma hérnia lombar e neuropatia diabética. A comparação entre o trajeto relatado e uma ilustração de dermátomos é apenas parte do raciocínio e não substitui o exame.

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Como é realizada a avaliação clínica

A avaliação procura estabelecer se existe comprometimento neural, qual estrutura é a explicação mais provável e como o quadro está afetando a função. A história clínica pode explorar:

• início, duração e evolução dos sintomas;
• presença ou ausência de esforço, trauma ou outro evento precipitante;
• localização, trajeto e características da dor;
• formigamento, dormência ou outras alterações sensitivas;
• percepção de fraqueza e tarefas que se tornaram difíceis;
• influência de posições, movimentos, tosse ou espirro;
• alterações da marcha, equilíbrio ou destreza;
• impacto sobre sono, trabalho, autocuidado e atividade física;
• doenças associadas, medicamentos e tratamentos já realizados;
• sinais de alerta e velocidade de progressão.

O exame pode incluir força de movimentos específicos, sensibilidade, reflexos, marcha, equilíbrio, coordenação e testes que aumentam ou aliviam os sintomas. Ombro, quadril, nervos periféricos, pulsos ou outras regiões podem precisar ser examinados conforme a hipótese.

É importante distinguir uma contração limitada pelo desconforto de perda funcional neurológica. Essa diferenciação nem sempre é possível por relato ou teleorientação; pode exigir repetição do exame e acompanhamento da evolução.

Ao final, o médico verifica a concordância entre lado, nível, anatomia e função. Uma hérnia à direita não explica automaticamente um sintoma à esquerda; uma alteração em determinado nível precisa ser compatível com a raiz e os achados clínicos que se pretende atribuir a ela.

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Quando os exames podem ajudar

Exames complementares devem responder a uma pergunta capaz de modificar a conduta. Nem todo quadro recente de dor lombar ou cervical com irradiação, sem sinais de alerta ou déficit progressivo, exige imagem imediata.

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Evolução natural e reabsorção da hérnia

Muitos quadros de dor radicular lombar e cervical melhoram sem cirurgia. A evolução, porém, não é idêntica para todos: intensidade, função e sinais neurológicos podem melhorar em ritmos diferentes.

Na coluna lombar, estudos de imagem mostram que parte das hérnias diminui espontaneamente. Extrusões e fragmentos sequestrados apresentam maior probabilidade média de reabsorção do que protrusões ou abaulamentos. O processo parece envolver exposição do material discal ao sistema imune, formação de novos vasos e remoção progressiva por células inflamatórias.

Essa informação precisa de alguns limites:

• nem toda hérnia sofre reabsorção;
• uma imagem menor não é condição obrigatória para melhora da dor;
• a melhora clínica pode ocorrer antes, depois ou sem mudança radiológica evidente;
• a persistência da hérnia na imagem não significa necessariamente persistência dos sintomas;
• os dados de reabsorção lombar não devem ser extrapolados automaticamente para hérnias cervicais;
• déficit neurológico progressivo ou síndrome compressiva urgente muda a prioridade e não deve aguardar reabsorção.

Não é necessário repetir a ressonância apenas para “provar” que a pessoa melhorou quando a evolução clínica é favorável e o resultado não mudaria a conduta. De modo semelhante, não se deve adiar uma decisão necessária apenas para esperar uma nova imagem.

A dor pode diminuir antes da recuperação da força ou da sensibilidade. Algumas alterações neurológicas levam mais tempo para recuperar e podem não retornar completamente. Não existe prazo universal; acompanhar força, destreza, marcha, sensibilidade e capacidade de realizar atividades é tão importante quanto acompanhar a dor.

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Tratamento não cirúrgico

Na ausência de indicação urgente, o tratamento inicial costuma ser não cirúrgico. O plano é individual e pode combinar:

• explicação do diagnóstico provável e das incertezas;
• adaptação temporária de atividades que provocam piora importante;
• manutenção do movimento dentro do tolerável;
• fisioterapia e recuperação funcional;
• exercícios progressivos conforme sintomas e déficits;
• medicamentos quando indicados, considerando riscos, comorbidades e interações;
• acompanhamento de dor, força, sensibilidade, reflexos e função;
• manejo de condicionamento e fatores gerais de saúde.

Repouso absoluto prolongado não é recomendação geral. Em muitos quadros, alternar posições, manter atividades possíveis e retomar gradualmente a função é preferível a permanecer inativo. Isso não significa ignorar a dor ou insistir em um movimento que provoque piora neurológica.

Não existe exercício universal capaz de “descomprimir o nervo” ou recolocar o disco. Exercícios podem modular sintomas, recuperar movimento, força, tolerância e confiança, mas devem ser ajustados à região, fase e condição clínica. Postura, isoladamente, não explica toda hérnia e não existe uma postura perfeita que a corrija.

Manipulações de alta velocidade não devem ser recomendadas genericamente, sobretudo sem avaliação de déficit, comprometimento medular, fragilidade óssea ou outros riscos.

O sono pode ser prejudicado pela dor, e sono insuficiente pode se associar a maior sensibilidade, fadiga e menor participação na reabilitação. Quando isso for relevante, veja Sono e dor: como um pode influenciar o outro — e o que pode ajudar.

Medicamentos não devem ser iniciados, combinados, aumentados ou retirados por conta própria. Esta página não oferece prescrição individual.

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Quando procedimentos infiltrativos podem ser considerados

Infiltrações epidurais ou foraminais podem ter papel importante em casos selecionados de dor radicular aguda, subaguda ou agudizada, especialmente quando os sintomas permanecem intensos, limitam sono, mobilidade ou atividades e não respondem de forma satisfatória às medidas não invasivas iniciais. A indicação é mais consistente quando existe correspondência entre o trajeto dos sintomas, o exame clínico e um alvo anatômico plausível.

O medicamento é administrado próximo à região da raiz afetada com o objetivo de reduzir o componente inflamatório e controlar a dor radicular. Em alguns pacientes, a melhora pode ser clinicamente relevante e criar uma janela para retomar o sono, caminhar, reduzir limitações e avançar na reabilitação enquanto o quadro evolui. Para parte deles, esse controle é suficiente para atravessar a fase mais sintomática sem necessidade de outro tratamento invasivo; para outros, a resposta pode ser parcial, breve ou ausente.

Estudos reúnem pacientes, técnicas e momentos clínicos diferentes. Em média, as infiltrações epidurais aumentam a probabilidade de melhora da dor e da incapacidade no curto prazo em pessoas com radiculopatia, mas essa média não determina a resposta individual. A evidência é mais consistente para radiculopatia lombar do que cervical. Em um ensaio com pacientes com ciática por hérnia lombar, sintomas entre seis semanas e 12 meses e ausência de indicação emergencial, a infiltração transforaminal apresentou melhora funcional sem diferença estatisticamente significativa em relação à microdiscectomia no desfecho principal; parte dos pacientes submetidos à infiltração precisou posteriormente de cirurgia. Esses dados apoiam seu papel como opção terapêutica real, e não apenas como medida paliativa de pouca importância.

Esses procedimentos não removem, dissolvem nem recolocam a hérnia. Seu valor está no controle dos sintomas e na recuperação funcional durante a evolução do quadro. Também não é possível afirmar antecipadamente que uma infiltração evitará cirurgia.

Antes do procedimento, precisam ser analisados o nível e o lado, a via de acesso, medicamentos — especialmente anticoagulantes e antiagregantes —, diabetes, alergias, possibilidade de infecção, outras comorbidades, riscos e alternativas.

A infiltração não é indicada para toda dor lombar ou cervical, nem constitui uma etapa obrigatória antes da cirurgia. Ela não deve atrasar avaliação cirúrgica quando há perda de força progressiva, comprometimento medular, síndrome da cauda equina ou outra prioridade neurológica.

Informações complementares estão em Procedimentos infiltrativos da coluna: quando podem ser considerados.

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Quando a cirurgia entra na discussão

Cirurgia não é indicada apenas pelo tamanho, formato ou palavra utilizada para descrever a hérnia. A decisão depende da correspondência entre sintomas, função, exame neurológico, evolução e compressão anatômica, além da comparação entre benefícios, riscos e alternativas.

Ela pode ser considerada em situações como:

• síndrome da cauda equina;
• comprometimento medular cervical;
• déficit neurológico importante ou progressivo;
• dor radicular incapacitante e persistente;
• perda funcional relevante apesar de cuidado não cirúrgico adequado;
• compressão anatômica compatível com o quadro;
• expectativa razoável de benefício para objetivos definidos com o paciente.

O objetivo da descompressão é liberar a raiz ou a medula afetada. Na discectomia, retira-se o fragmento que participa da compressão. O termo microdiscectomia geralmente descreve a realização da descompressão com magnificação e acesso cirúrgico direcionado.

Na coluna lombar, a operação frequentemente se concentra na retirada do fragmento e liberação da raiz. Uma hérnia lombar isolada não implica artrodese automática. Instabilidade, deformidade, recorrência e outros fatores anatômicos podem modificar a estratégia.

Na coluna cervical, a via anterior ou posterior e a necessidade de reconstrução, artrodese ou preservação de movimento dependem do nível, localização da compressão, alinhamento e demais características. Resultados de estudos lombares não devem ser usados para prever procedimentos cervicais.

Em pacientes selecionados com hérnia lombar e sintomas persistentes, a cirurgia pode proporcionar alívio mais rápido da dor radicular. Estudos de longo prazo também mostram melhora em grupos operados e não operados; cruzamentos entre tratamentos e seleção dos pacientes dificultam transformar a média dos estudos em previsão individual. Cirurgia não deve ser apresentada como fracasso da reabilitação, mas como uma opção com objetivos e riscos próprios.

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Perguntas frequentes

Avaliação individualizada em Belo Horizonte

Hérnias semelhantes na imagem podem produzir quadros clínicos diferentes. A avaliação relaciona sintomas, função, exame neurológico, evolução e anatomia antes de atribuir o quadro à hérnia ou escolher um tratamento.

Conforme o caso, acompanhamento, reabilitação, medicamentos, procedimentos e cirurgia podem ser comparados de acordo com objetivos, benefícios esperados, riscos e alternativas. O Dr. Ângelo Vaz realiza avaliação individualizada, em atendimento exclusivamente particular, em Belo Horizonte.

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